Per cápita diferenciada por riesgos como blindaje del Seguro Familiar de Salud
Recientemente, el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) aprobó un nuevo esquema de pago a las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), que constituye un cambio estructural en el Seguro Familiar de Salud (SFS).
La medida, propuesta por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril), establece que el pago por afiliado a las ARS ya no será uniforme, sino que variará según el riesgo asociado al sexo y la edad. Con ello, se cumple finalmente lo dispuesto en el artículo 169 de la Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social.
Como era de esperarse, la decisión ha suscitado inquietudes y preguntas entre distintos actores del sistema. Para aclararlas, la Sisalril elaboró un documento de 23 preguntas y respuestas que explica de manera sencilla el contenido y los alcances de la medida, abordando los principales cuestionamientos planteados durante su discusión.
De esta forma, se establecen las bases para futuros ajustes que incorporen otros factores de riesgo, como la presencia de enfermedades crónicas (hipertensión, diabetes u otras), fortaleciendo la gestión de riesgos y la eficiencia del gasto.
Un segundo aspecto relevante es que la cápita diferenciada prepara al sistema para el envejecimiento progresivo de la población dominicana. Desde el inicio del SFS, la proporción de afiliados de 50 años y más ha pasado del 14 % al 19 %, y se proyecta que alcance el 24 % en los próximos cinco años. Según las proyecciones demográficas, la población de 65 años y más aumentará del 9 % actual al 16 % en 2050. Este cambio poblacional conlleva mayores demandas de atención médica y un incremento sostenido del gasto en salud, lo cual requiere un modelo de financiamiento más justo y ajustado al riesgo.
Otro efecto positivo de la medida es que reduce los incentivos en los traspasos de afiliados basados en la edad del afiliado. Con el nuevo per cápita, los traspasos se basarán más en la calidad y oportunidad de los servicios ofrecidos que en la composición etaria de la cartera, promoviendo una competencia más sana y orientada al valor. Además, la propuesta impulsa una mejor gestión de la salud de los afiliados, incentivando la promoción de estilos de vida saludables y la prevención de enfermedades.
En un país donde la esperanza de vida ha aumentado significativamente, la clave no es solo vivir más, sino vivir mejor. Este enfoque preventivo se convierte en un eje central para garantizar la sostenibilidad del sistema y la calidad de vida de la población en la adultez y la vejez.
En cuanto a su implementación, se prevé que la medida entre en vigor dentro de seis meses, tiempo necesario para realizar los ajustes paramétricos en los sistemas de la Tesorería de la Seguridad Social, encargada de dispersar las cápitas diferenciadas. Gracias al alto nivel de madurez tecnológica y de gestión alcanzado por la TSS, este proceso no representa mayores complicaciones. Mientras tanto, las ARS podrán adaptar sus procesos internos para ajustarse al nuevo esquema.
La aprobación de la cápita diferenciada es, por tanto, un avance técnico y político de gran relevancia. Representa el resultado de casi tres años de diálogo y análisis entre las ARS, la Sisalril y demás entidades del sistema. De cara al futuro, quedan desafíos pendientes.
Es necesario seguir avanzando en la reducción del gasto de bolsillo de los afiliados, que sigue siendo alto y constituye una de las principales fuentes de inequidad del sistema.
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